La hipertensión arterial sigue siendo uno de los mayores retos de la medicina moderna. Con la publicación de las nuevas guías de 2024, se nos presenta un enfoque renovado que no solo simplifica la clasificación de esta condición, sino que también refuerza la precisión diagnóstica y prioriza la reducción de eventos cardiovasculares. A continuación, exploraremos los puntos más destacados de estas guías, diseñadas para mejorar el manejo clínico y los resultados en nuestros pacientes.
Simplificación de la terminología
Una de las novedades más notables es la eliminación de términos tradicionales como "grado 1, 2 o 3" y "presión normal alta". En su lugar, se adopta una clasificación más clara y directa:
- Presión no elevada: <120/70 mmHg.
- Presión arterial elevada (consulta): 120-139/70-89 mmHg
- Hipertensión(consulta): ≥140/90 mmHg.
Este cambio también incluye la eliminación del término "hipertensión arterial" para evitar confusiones con patologías como la hipertensión pulmonar.
Diagnóstico basado en evidencia
Las guías enfatizan la importancia de obtener mediciones precisas y representativas de la presión arterial. Para ello, se recomienda:
- Confirmar valores en consulta mediante AMPA (automonitoreo domiciliario) o MAPA (monitoreo ambulatorio de 24 horas).
- Si estas herramientas no están disponibles, la medición en consulta debería confirmarse en otra visita.
En la siguiente imagen se encuentran los umbrales para el diagnóstico. Como regla nmemotécnica para el diagnóstico de “Hipertensión” se reducen 5 mmHg conforme nos desplazamos hacia la derecha.
Objetivos terapéuticos: un enfoque personalizado
El objetivo principal es lograr una presión arterial sistólica de 120-129 mmHg y una diastólica de 70-79 mmHg, siempre que el tratamiento sea bien tolerado.
Se puede considerar ser más permisivo (<140/90 mmHg) en:
- Hipotensión ortostática sintomática previa y/o ≥85 años (IIa)
- Fragilidad moderada-severa a cualquier edad o expectativa de vida limitada (IIb)
Tratamiento farmacológico más proactivo
Las guías subrayan la necesidad de evitar la "inercia terapéutica", proponiendo un enfoque más decidido:
- Presión elevada (120-139 mmHg): Medidas higiénico-dietéticas durante 3 meses. Si no hay mejoría, iniciar tratamiento farmacológico si ≥130/80 mmHg y además:
- Paciente de alto riesgo, es decir, cuando se cumple cualquiera de los siguientes supuestos:
- Enfermedad CV establecida: aterosclerótica o insuficiencia cardiaca
- ERC moderada o severa: FG < 60 o albuminuria ≥30 mg/g
- Otras formas de daño órgano diana
- Diabetes mellitus
- Hipercolesterolemia familiar
- Riesgo CV ≥ 10% por SCORE2 (40-69 años) y SCORE2OP (≥ 70 a)
- Riesgo CV 5-10% y factores modificadores o test de riesgo anormales
- Hipertensión confirmada (≥140/90 mmHg): Inicio inmediato con doble terapia a dosis bajas, salvo en pacientes frágiles, en quienes se recomienda monoterapia.
Selección de fármacos
Se mantienen como agentes de primera línea:
- IECA o ARA-II.
- Antagonistas del calcio.
- Diuréticos tiazídicos o "tiazida-like".
Los betabloqueantes, anteriormente de uso amplio, ahora quedan reservados para indicaciones específicas como disfunción ventricular, control de frecuencia cardíaca, postinfarto o angina.
Seguimiento tras inicio de tratamiento
Se recomienda control de las cifras de TA en 1-3 meses del ajuste de tratamiento, avanzando progresivamente en las siguientes etapas:
- Terapia doble a baja dosis
- Terapia triple a baja dosis
- Terapia triple con máxima dosis tolerada
En caso de control de la TA se recomienda un control al menos anual de las cifras de tensión arterial
Hipertensión resistente: un paso adelante
Se define como no controlada con triple terapia que incluya un diurético tiazídico.
- Si no se logra el objetivo, se recomienda:
- Añadir espironolactona (IIA)
- Remitir a clínicas especializadas (IIA)
- Realiza run test de adherencia (IIA
- En casos refractarios, las guías abren la puerta a la denervación renal percutánea (clase IIB), siempre en centros especializados y con un enfoque multidisciplinario.
Importancia de las medidas no farmacológicas
El estilo de vida sigue siendo un pilar fundamental en el manejo de la hipertensión:
- Dieta DASH/Mediterránea: Reducir la ingesta de sal a menos de 5 g/día.
- Ejercicio físico: 150 minutos/semana de actividad moderada o 75 minutos vigorosa, combinada con ejercicios de fuerza 2-3 veces por semana.
- Consumo de alcohol: Máximo de 10 unidades por semana, sin distinción de sexo.
Recomendaciones en situaciones especiales
- Ictus y AIT:
- La presión sistólica objetivo en prevención secundaria es 120-129 mmHg.
- En hemorragia intracraneal, el rango inicial recomendado es 140-160 mmHg dentro de las primeras horas.
- Mujeres:
- Se enfatiza la necesidad de mayor investigación en hipertensión relacionada con preeclampsia, hipertensión gestacional y abortos recurrentes.
Errores a evitar según las guías
- No combinar IECA + ARA-II.
- Evitar reducir la presión arterial >70 mmHg en la primera hora tras una hemorragia cerebral.
- No usar angioplastia renal sin estenosis significativa.
Conclusiones: una guía práctica y centrada en el paciente
Estas nuevas directrices representan un avance significativo en el manejo de la hipertensión arterial, con un enfoque en la precisión diagnóstica, la personalización del tratamiento y la prevención de eventos cardiovasculares.
Para los profesionales de la salud, es esencial incorporar estas recomendaciones a la práctica diaria, mejorando así los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes.
